A tendinite patelar, também conhecida como joelho do saltador, geralmente acomete atletas com atividades que requerem a extensão súbita do joelho, como corrida, salto e chutes, levando a microtraumas no tendão patelar(1,2,3), geralmente na região do pólo inferior da patela.
Estudos histológicos, em espécimens removidos de cirurgia, demonstram a presença de degeneração mucóide e necrose fibrinóide, bem como a associação dos processos inflamatório e reparativo(4).
O primeiro sintoma da tendinite patelar é a dor após a prática esportiva, que tende a desaparecer com o repouso. Com a progressão do processo, ela surge no início da atividade física, desaparecendo após a continuação do exercício e reaparecendo no repouso(1). Nos casos mais graves pode haver incapacidade total do mecanismo extensor do joelho e até ruptura do tendão patelar(4).
O diagnóstico da tendinite patelar é basicamente clínico, caracterizando-se por dor à palpação do pólo inferior da patela e do tendão adjacente ou dor durante a extensão forçada do joelho, podendo-se observar, em alguns casos, edema localizado e nódulo doloroso na região(1,5,6).
As radiografias, cintilografia, ultra-som e tomografia computadorizada auxiliam no diagnóstico, porém, atualmente, a ressonância magnética é o exame de escolha, por possuir melhor definição, possibilitando a localização exata e objetiva da lesão tendinosa(4).
O tratamento da tendinite patelar é, inicialmente, conservador, com afastamento da atividade física, repouso, antiinflamatórios não hormonais e exercícios fisioterápicos - como alongamentos musculares e fortalecimento excêntrico do quadríceps(2,7,8).
As formas mais graves da doença, que não respondem ao tratamento conservador e que possuem áreas de degeneração tendinosa, devem ser tratadas cirurgicamente(2,3,8).
O objetivo deste trabalho é demonstrar o resultado do tratamento cirúrgico da tendinite patelar em pacientes submetidos previamente ao tratamento conservador por longo prazo, sem alívio da sintomatologia dolorosa.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram incluídos no presente estudo seis pacientes, to-dos do sexo masculino, submetidos a tratamento cirúrgico da tendinite patelar no Hospital Madre Teresa e Hospital Biocor de Belo Horizonte. Eram cinco joelhos esquerdos, não dominantes (83,3%), e um direito (16,7%). Um paciente apresentava acometimento bilateral, tendo sido submetido a tratamento cirúrgico à esquerda, que era o lado mais sintomático.
A idade variou de 28 a 50 anos, com média de 39 anos. Todos os pacientes apresentavam dor anterior no joelho, na região do pólo inferior da patela, e haviam sido submetidos ao tratamento conservador sem melhora do quadro álgico. O tempo médio de evolução da doença, entre o início dos sintomas e o tratamento cirúrgico, foi de 23 meses, variando de 12 a 60 meses. Dois pacientes tinham sido submetidos, previamente, a infiltração com corticosteróides no pólo inferior da patela, sem melhora definitiva da dor.
Três pacientes fizeram exame ultra-sonográfico e três realizaram ressonância nuclear magnética como método diagnóstico complementar (figura 1). Em um deles, a radiografia demonstrou pequena calcificação intratendinosa (figura 2).
Em todos os casos, a cirurgia constou de uma incisão longitudinal infrapatelar, na linha mediana, com abertura do peritendão e ressecção de um fragmento ósseo do pólo inferior da patela e do fragmento central degenerado do tendão, em forma de "V", não interferindo com sua inserção distal(9) (figura 3).
No pós-operatório, os pacientes foram estimulados a mobilizar precocemente o joelho operado e iniciaram pro-grama fisioterápico, que constou de ultra-som, crioterapia e TENS (transelectrical nerve stimulation) e exercícios de alongamento da musculatura da coxa e fortalecimento do quadríceps (exercícios excêntricos em cadeia fechada). O apoio foi liberado no primeiro dia de pós-operatório, de acordo com a tolerância do paciente. O retorno ao esporte só foi permitido após seis meses. Quatro pacientes praticavam futebol, um, judô e um, peteca.
O método de avaliação utilizado foi o de Verheyden et (6), que considerou, na parte subjetiva, o retorno do paciente ao esporte no mesmo nível de atividade, sua satisfação com a cirurgia e se ele se submeteria ao procedimento novamente. Na parte objetiva observou-se a presença de dor à palpação no pólo inferior da patela, o teste de apreensão, a amplitude de movimentos, a presença de atrofia muscular, com mensuração do diâmetro da coxa a 10 e 20cm da interlinha medial. Foram considerados os seguin-tes grupos:
1) Muito bom: os pacientes que não tinham dor ou limitação de suas atividades diárias e esportivas, atrofia muscular ou dor à palpação do pólo inferior da patela, além de apresentarem o teste de apreensão negativo. Quando perguntados, os pacientes relatavam que fariam a cirurgia novamente.
2) Bom: os pacientes que apresentavam dor de leve a moderada durante as atividades físicas, sem, porém, haver necessidade de interrompê-las, dor leve à palpação do pólo inferior ou das facetas da patela e atrofia muscular menor que 2cm. Quando perguntados, relatavam que fariam a cirurgia novamente.
3) Mau: os pacientes relatavam dor de moderada a alta intensidade após longos períodos sentados e durante a prática de esportes, limitação das atividades, dor no pólo inferior ou nas facetas da patela, grande atrofia de quadríceps (maior do que 2cm). Os pacientes relatavam que não fariam a cirurgia novamente.
O tempo máximo de seguimento pós-operatório foi de 84 meses e o mínimo, de 24 meses, com média de 41 meses.
Todos os pacientes foram avaliados pelo mesmo examinador.
RESULTADOS
Três pacientes (50%) apresentaram resultado muito bom e três (50%) tiveram resultado bom. Não foi observado nenhum mau resultado.
Os três pacientes, com resultado bom, estavam satisfeitos com a cirurgia e não apresentavam dor no pólo inferior ou nas facetas da patela. A única alteração encontrada foi uma atrofia do músculo quadríceps de até 2cm, a 20cm da interlinha medial.
Todos os pacientes retornaram ao esporte no mesmo nível de atividade anterior à patologia, com a exceção de um deles, por apresentar sintomas no joelho contralateral, estando selecionado para o tratamento cirúrgico no futuro. Três pacientes (50%) tinham queixa de desconforto ao ajoelhar sobre a cicatriz.
Os resultados foram agrupados em um quadro comparativo (tabela 1).
DISCUSSÃO
A tendinite patelar é uma afecção que se associa, geralmente, com esportistas que realizam a extensão forçada do joelho, como ao correr, chutar e saltar(1,2,3). No grupo estudado, quatro pacientes jogavam futebol, um era jogador de peteca, esporte que exige salto e agachamento e um praticava judô de competição, que não é classificado como importante na gênese dessa patologia. Interessante notar que nenhum dos pacientes operados era saltador, que foi a modalidade de esportes mais relacionada com a tendinite patelar, porém Blazina et al(9) a observaram em vários outros tipos de esporte, tais como, futebol americano, basquetebol, voleibol, corrida ou tênis.
O acometimento do joelho esquerdo em cinco pacientes (83,3%), todos eles destros, deve ser objeto de pesquisa, pois quatro deles praticavam futebol e, neste esporte, o joelho dominante é aquele que realiza a extensão súbita, ao chutar a bola. Pode-se, porém, considerar, o efeito desacelerador do quadríceps, no membro de apoio, que se mantém no solo.
O tratamento da tendinite patelar é, geralmente, conservador e a introdução dos exercícios excêntricos para o quadríceps reduziu o número de pacientes que necessitam de cirurgia(8). Os bons resultados do tratamento conservador, na maioria dos pacientes, explicam o pequeno número de trabalhos publicados na literatura sobre o tratamento cirúrgico dessa patologia e o número reduzido de casos operados em cada um desses trabalhos.
Os seis casos estudados podem ser considerados insuficientes para avaliação, devido ao seu pequeno número, porém boa parte da literatura apresenta número semelhante: Panni et al(10) relatam nove pacientes operados, Griffiths e Selesnick(2), sete e Romeo e Larson(3), apenas dois casos, como relato de técnica. Existem, no entanto, alguns trabalhos que apresentam maior número de pacientes(6,7,8,11).
Várias técnicas cirúrgicas foram descritas para o tratamento da tendinite patelar, com bons resultados em todas elas(2,3,6,7,8,9,10,11,12). Os procedimentos cirúrgicos vão desde a tenotomia longitudinal do tendão patelar(10,11), à ressecção isolada do tecido patelar desvitalizado(6,7) ou aos procedimentos ósseos associados a esta ressecção, como perfurações(9,10), raspagens(2) e ressecção de fragmento do pólo inferior da patela(8,9). O tratamento artroscópico, com retirada da área tendinosa lesada através de instrumentos motorizados(3,7,12), também é descrito.
A técnica empregada, descrita por Blazina et al(9) em 1973 e baseada em Fritschy et al(8), foi a escolhida, por ressecar a área patológica do tendão e o fragmento do pólo inferior da patela, que muitas vezes tem relação com a afecção.
A escolha do método de avaliação proposto por Verheyden et al(6) deu-se por ser ele o que melhor aquilata o paciente subjetiva e objetivamente. Os 50% de muito bons e os 50% de bons resultados estão de acordo com a literatura, que demonstra altos índices de bons resultados com o tratamento cirúrgico da tendinite patelar. Panni et al(10) relatam 100% de resultados excelentes e bons, Coleman et (7), 96% de benefício em relação à sintomatologia, Verheyden et al(6), 87% de resultados muito bons e bons, Griffiths et al(2), 86% de excelentes resultados, Fritschy et al(8), 81% de pacientes curados e 14% de pacientes assintomáticos, porém sem retorno aos esportes, Benazzo et al(11) relatam 76% de bons resultados e 19% de maus resultados e Gomes e Marczyk(12) informam que 75% de seus pacientes retornaram, sem dor, à prática esportiva original e todos estavam livres de dor durante atividades de vida diária. A falta de um sistema de avaliação padronizado dificulta a comparação dos resultados.
Na avaliação dos três resultados considerados bons, ob-servou-se que, apesar de assintomáticos e satisfeitos com o tratamento, havia atrofia da musculatura da coxa. Inter-roga-se se esse dado não seria conseqüência, em parte, do fato de que a afecção acometeu o lado esquerdo, lado não dominante, em dois deles, já que no terceiro o acometimento era bilateral.
O desconforto na cicatriz, ao ajoelhar, em três pacientes, foi considerado insignificante e não comprometeu o resultado final. A mudança da incisão para área mais medial ou lateral, onde não se faça apoio, deve ser considerada, apesar de dificultar o acesso à área lesada.
CONCLUSÃO
O tratamento cirúrgico da tendinite patelar, com ressecção de fragmento ósseo do pólo inferior da patela e da área acometida do tendão patelar, segundo a literatura e em nossa experiência, é procedimento que leva ao alívio da dor e possibilita o retorno do paciente à pratica esportiva, com pequeno índice de complicações. Ele, porém, só deve ser indicado após a falha de longo período de tratamento conservador.
1. Davies S.G., Baudouin C.J., King J.B., Perry J.D.: Ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging in patellar tendinitis. Clin Radiol 43: 52-56, 1991.
2. Griffiths G.P., Selesnick F.H.: Operative treatment and arthroscopic findings in chronic patellar tendinitis. Arthroscopy 14: 836-839, 1998.
3. Romeo A.A., Larson R.V.: Arthroscopic treatment of infrapatellar tendinitis. Arthroscopy 15: 341-345, 1999.
4. El-Khoury G.Y.,. Wira R.L., Berbaum K.S., Pope T.L., Monu J.U.V.: MR imaging of patellar tendinitis. Radiology 184: 849-854, 1992.
5. Shalaby M., Almekinders L.C.: Patellar tendinitis: the significance of magnetic resonance imaging findings. Am J Sports Med 27: 345-349, 1999.
6. Verheyden F., Geens G., Nelen G.: Jumper's knee: results of surgical treatment. Acta Orthop Belg 63: 102-105, 1997.
7. Coleman B.D., Khan K.M., Kiss Z.S., Bartlett J., Young D.A., Wark J.D.: Open and arthroscopic findings in chronic patellar tendinitis. Arthroscopy 14: 836-839, 1998.
8. Fritschy D., Wallensten R.: Surgical treatment of patellar tendinitis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1: 131-133, 1993.
9. Blazina M.E., Kerlan R.K., Jobe F.W., Carter V.S., Carlson G.J.: Jump-er's knee. Orthop Clin North Am 4: 665, 1973.
10. Panni A.S., Tartarone M., Maffulli N.: Patellar tendinopathy in athletes: outcome of nonoperative and operative management. Am J Sports Med 28: 392-397, 2000.
11. Benazzo F., Stennardo G., Valli M.: Achilles and patellar tendinopathies in athletes: pathogenesis and surgical treatment. Bull Hosp Jt Dis 54: 236-240, 1996.
12. Gomes J.L.E., Marczyk L.R.S.: Tratamento videoartroscópico da dor infrapatelar em atletas portadores de compressão óssea extrínseca do ligamento patelar. Rev Bras Ortop 35: 202-205, 2000.
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